TDAH e Transtorno Afetivo Bipolar

Irritabilidade e desregulação de humor são sinais inequívocos de transtorno bipolar como comorbidade em crianças com TDAH?


Introdução

O estudo de irritabilidade em crianças e adolescente é um dos tópicos mais importantes e controversos no campo da psiquiatria infantil. Associada anteriormente ao diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) na infância, ou então, aos transtornos disruptivos, os sintomas de irritabilidade são estudados atualmente como constructos independentes de um diagnóstico psiquiátrico definido.

Um dos pontos relevantes na revisão é a importância da irritabilidade na infância como um possível fator preditivo dos transtornos de humor e ansiedade. Mais especificamente, como um fator preditivo de transtorno depressivo unipolar e Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG). A presença da irritabilidade crônica e não episódica tem menor correlação com o aparecimento de Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) na fase adulta. Outro ponto de destaque é crítica feita aos critérios atuais para diagnóstico de Transtorno De Oposição e Desafio (TOD). A inclusão de humor irritável como parte do critério diagnóstico contribui para a confusão entre as consequências comportamentais (oposição e desafio) e as possíveis causas (crises de raiva e estrema sensibilidade a estressores).

Entre as diversas questões controversas, são apresentados os critérios propostos para o diagnóstico de transtorno de desregulação do temperamento com disforia. Esse diagnóstico vem ao encontro de uma lacuna na psiquiatria infantil que se refere a crianças que sofrem de grave irritabilidade, com crises de raiva freqüentes e explosões súbitas. Além das crises, elas apresentam humor irritável ou tristeza entre os períodos mais graves de explosões de raiva. A introdução desse diagnóstico pode facilitar o estudo mais preciso desses casos e também diminuir o excesso de diagnóstico clínico oficial, com critérios próprios, e início obrigatório na infância.

Embora bastante bem reconhecido, o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) em comorbidade com irritabilidade propõe novos pontos desafiadores em pesquisa clínica. Em 2012 Ambrosinietal apresentaram achados relevantes sobre humor irritável em uma amostra de crianças e adolescentes com TDAH. Tomando todas as crianças com TDAH avaliadas, a comorbidade mais frequente foi TOD (43,6%), seguido de transtorno depressivo unipolar e distimia (18,8%) e de TAG (13,2%). Entretanto, quando avaliados apenas os jovens com humor irritável, a associação maior foi com aumento de chances de desenvolver transtorno depressivo maior (OR: 33,4). O resultado foi para TOD foi de 11,6.

Relato de caso

O estudo de relato de caso tem como objetivo apontar novas dúvidas clínicas que deverão ser respondidas por pesquisas diagnósticas mais complexas, com melhor poder estatístico. Apenas dessa forma novos ensaios clínicos terapêuticos podem ser formulados e conduzidos para que tenhamos as respostas sobre qual a melhor forma de tratar essas crianças.

 

Apresentação e histórico clínico

      EV, sete anos, veio ao consultório com sua mãe. Natural do Estado do Rio de Janeiro, mora atualmente com seus pais e com um irmão mais novo, em Niterói, RJ. Paciente nasceu por meio de cesariana, com 41 semanas de gestação e peso de 3,75 kg. Mãe não relata qualquer evento clínico significativo em período neonatal. Embora não tenha lembrança precisa de seu Apgar, refere que foi o “normal”.

      Em seu histórico de desenvolvimento, mãe relata ter andado com dez meses, primeiras palavras pronunciadas foram com um ano de idade, e pequenas frases, com dois a três anos de idade. Iniciou pré-escola com três anos de idade. Aprendeu ler letras e algumas palavras simples sozinhas, segundo a mãe, com quatro anos de idade. Mãe nega viroses comuns da infância, bem como outras intercorrências clínicas, acidentes, transfusões de sangue ou alergias significativas.

      A primeira queixa apresentada pela mãe refere-se a sono agitado desde muito novo (não consegue precisar a idade, mas diz que antes mesmo da pré-escola). Na época, refere ter levado EV para avaliação de sono. Foram realizados eletroencefalograma (EEG) e polissonografia, com resultados aparentemente normais.

      Em seguida, notou, aos cinco anos de idade, significativa hiperatividade, surgimento de períodos de agressividade e hiper-reatividade. Com o passar dos meses, essas crises tornaram-se mais freqüentes e intensas. Geralmente, as crises eram provocadas por pequenos estressores, frequentemente referidos por mãe como insignificantes. Ratifica que as crises eram súbitas, explosivas, e que demoravam um pouco até que conseguisse retornar a seu estado anterior de humor. Essas crises ocorriam em diversos locais, incluindo na escola e em sua casa. Eram notadas e descritas por diferentes professores e também pelos próprios pais. Mãe ferefe que, geralmente, havia um fator que motivava angústia e preocupação. Em seguida, vinha a explosão de raiva e, depois, a permanência de afetos negativos, muitas vezes de culpa, algum tempo depois da explosão.

      Procurou atendimento neuropediátrico inicial, que solicitou novo EEG (novamente, dentro da normalidade); em seguida, fez o diagnóstico de TDAH. Em avaliação para o TDAH, foram notados diversos sintomas de hiperatividade e desatenção, o que indicou, à época, o diagnóstico de subtipo combinado de TDAH.

      Nesse momento, o resultado foi exatamente o oposto. Embora tenha tido melhora de sintomas de desatenção e hiperatividade, houve piora do humor. Ficou mais irritável, explosivo e hiper-reativo. Mãe refere que chegava a se jogar no chão, gritar e perder totalmente o controle. Entretanto negou qualquer sintoma relacionado a sintomas convulsivos. Em função de resultado terapêutico inicial insatisfatório, EV veio à primeira consulta clínica sob meus cuidados.

Evolução clínica

em avaliação clínica realizada, foram constatados os sintomas e os critérios diagnósticos para TDAH. Os sintomas de irritabilidade, com crises súbitas e explosões de raiva, também estava presente, além de sentimento de insegurança e preocupações presente entre as crises, de forma crônica. Não apresentava critérios clínicos para o diagnóstico inequívoco de transtornos depressivos, ou Transtornos do Espectro Autista (TEAs). Em seu histórico, há o relato de boa socialização, interesses comuns da idade, especialmente futebol, e mãe não define estereotipias. Há apenas certa inflexibilidade, especialmente quando algo que deseja não pode ser feito, ou quando algo que julga justo ou correto não é bem feito. Essas situações comumente precedem explosões de raiva.

      Aumento de metilfenidato para dose de 20 mg foi feito com resultado adequado, porém ainda parcial em relação aos sintomas de TDAH. A preocupação freqüente estava no fato de que todo aumento do Psicoestimulantes associava-se à pequena piora inicial da irritabilidade. Entretanto esse efeito colateral não se mantinha com a passagem dos dias e manutenção do metilfenidato.

      O resultado satisfatório inicial da associação do anticonvulsivante com o Psicoestimulantes permitiu a retirada de pimozida, sem qualquer prejuízo para o controle dos sintomas de irritabilidade e parcial resposta positiva dos sintomas de TDAH.

Em inicio de 2012, voltei a solicitar acompanhamento psicoterápico. Dessa vez, sua mãe procurou profissional adequado, que iniciou psicoterapia com abordagem cognitivo-comportamental. Em consultas subseqüentes e também em contatos sucessivos com psicoterapeuta, foram notados diversos sintomas de ansiedade, que, frequentemente, estavam associados à irritabilidade. A excelente resposta de controle de ansiedade obtida em terapia possibilitou manutenção do tratamento de TDAH, e tornou-se desnecessária a introdução de medicação de ação ansiolítica.

Discussão

O caso relatado representa um dos maiores anseios dos neuropediatras e psiquiatras infantis que acompanham crianças com TDAH. Suscita inúmeras dúvidas diagnósticas, à conduta terapêutica, a uso de medicações associadas, à introdução de psicoterapia, sejam às questões também relacionadas ao desenvolvimento infantil.

Em estudo de 2012, a partir de pré-escolares com três anos de idade, constatou-se que, entre aqueles com diagnóstico de TOD, apenas os que possuíam sintomas de irritabilidade tiveram associação positiva com presença de transtornos ansiosos. Em outro estudo, de 2009, os achados também apontam para associação de irritabilidade e síndromes depressivas e ansiosas no seguimento.

Se tivermos o cuidado de fazer uma análise evolutiva tomando faixas etárias

possível sofrimento hepático. Entretanto sua retirada sem piora clinica expressiva da irritabilidade faz-nos questionar sobre benefício a longo prazo e a necessidade de se manter por mais tempos essa medicação. Quanto ao metilfenidato, não há dúvidas sobre o benefício para o TDAH.

 

Conclusão

      O relato de caso apresentado não tem o objetivo de responder às perguntas de qual é a melhor maneira de conduzir o diagnóstico e a conduta terapêutica de crianças com TDAH e irritabilidade. Entretanto a descrição detalhada e o acompanhamento prospectivo, bem como o estudo da melhor contribuição dada pela correta medicação a cada fase do tratamento, indicam pistas importantes para novos desenhos de estudos nesse campo. “A principal limitação do relato de caso está no fato de que, ilustrativamente, ele representa apenas a “ponta” do iceberg”. Seus resultados não podem ser generalizados, mas devem suscitar interesse na descoberta do tamanho real desse iceberg. E como poderemos fazer para superá-lo?

      Outro aspecto relevante é a compreensão de que irritabilidade, explosões de raiva e hiper-reatividade em crianças não sugerem, de forma inequívoca, o diagnóstico de TAB. Até recentemente, irritabilidade em crianças era considerada forte indicador de TAB. Os estudos de seguimento não mostraram esses resultados.