Causas de insônia nos primeiros anos de vida e repercussão nas mães: atualização

Introdução

A insônia da criança pequena, definida como dificuldade repetida em iniciar e/ou manter o sono, é caracterizada por grande número de despertares durante a noite, ocasionalmente com dificuldade em reiniciar o sono, sendo queixa frequente na clínica pediátrica. Na maioria das vezes, se manifesta após ter provocado repercussões e dificuldades nos pais e na rotina familiar relativas à privação de sono.

 

A insônia da criança pequena na Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono De acordo com a Classificação Internacional de Distúrbios de Sono, segundo revisão realizada em 2005, a insônia das crianças pequenas pode apresentar-se como insônia comportamental da infância, que ocorre entre 10 e 30% da população infantil. O diagnóstico baseia-se nos sintomas da criança referidos pela mãe. A insônia comportamental da infância apresenta-se sob dois tipos: 1. Insônia de associação para iniciar o sono: quando, para adormecer, a criança requer condições especiais, como algum procedimento específico dos pais (embalar por longo tempo, passear de carro, entre outras), que, pela repetição, terminam por demandar alto investimento dos pais. Na ausência desse fator associado, há prejuízo no sono, com atraso tanto ao iniciar quanto para retomar o sono quando interrompido. 2. Insônia por dificuldades de imposição de limites: quando há recusa ou protelação por parte da criança em ir para a cama. O cuidador impõe poucos limites ou limites inconsistentes para a criança e, por vezes, há queixas associadas de problemas de comportamento durante o dia. Na criança pequena, pode ocorrer insônia por higiene do sono inadequada, em geral associada a hábitos impróprios, como excesso de estimulação física, mental ou emocional próximo ao horário de recolher-se para dormir e falha no estabelecimento de horário e de rituais para o adormecer. Desenvolvimento de padrões de sono nos primeiros meses de vida. No recém-nascido, há três tipos reconhecidos de sono: sono ativo, precursor do sono em que acontecem os movimentos rápidos dos olhos (REM); sono quieto, precursor do sono não REM (NREM) a; e sono indeterminado, que não apresenta as características polissonográficas do sono quieto nem as do sono ativo. O sono quieto é caracterizado por leves movimentos musculares e ciclos respiratórios rítmicos. Durante o sono ativo, acontecem movimentos de sucção, sorrisos, tremores, franzimento de sobrancelhas, respiração irregular e movimentos de membros. Nas idades posteriores, o sono REM caracteriza-se por perda completa ou diminuição dos tônus musculares, o oposto do que se percebe no recém-nascido. Com o amadurecimento do recém-nascido, o sono indeterminado torna-se bem definido em sono REM ou sono NREM. Comparada à arquitetura do sono de crianças de mais idade, o neonato apresenta diferenças: nas primeiras semanas de vida, o estágio de sono ativo prepondera, com 50 a 80% do tempo total de sono; o ciclo de sono dura de 50 a 60 minutos e o início ocorre no sono ativo. Cada período de sono tem de um a dois ciclos, de modo que a criança acorda com mais frequência. Em geral, esses períodos estão acoplados aos ciclos de fome. Aos seis meses de idade, o início do sono se dá no sono NREM e a propensão ao movimento, durante o sono REM, é substituída pela típica paralisia muscular que caracteriza esse estágio de sono no adulto. O fato de o recém-nascido passar grande parte do dia adormecido faz pensar que o sono tenha papel importante no desenvolvimento orgânico e mental no início da vida. O tempo total de sono diário, com o aumento da idade, reduz-se paulatinamente. Até os dois a três meses, o ritmo circadiano se estabelece e a criança passa a apresentar diminuição do sono diurno e consolidação das horas de sono à noite. Nessa idade, há condições biológicas de estabelecimento do ritmo circadiano e as crianças tornam-se mais sensíveis ao meio ambiente, respondendo ao claro/escuro para organizar seu ritmo vigília/sono. O ritmo da casa e as rotinas noturnas passam a funcionar como sinais sociais ou ambientais, com influência no ritmo vigília/sono do bebê. Como consequência, consolidam-se as horas de sono no período noturno. Em seguida, a criança começa a ter longos períodos de vigília durante o dia e a proporção de sono REM começa a decrescer para 30 ou 40% do sono total do dia. No primeiro ano de vida, as características do ciclo sono-vigília traduzem a maturação do sistema nervoso central. Há grande faixa de variação do sono normal nos primeiros anos de vida. Padrões de sono normal da criança podem tornar-se motivo de queixa, se a rotina da família sofrer grande interferência.

Fatores relacionados à fragmentação do sono em 1.741 crianças entre cinco e 29 meses e concluíram que a consolidação do sono desenvolve-se rapidamente na infância precoce; a conduta parental nas rotinas para adormecer e a resposta aos despertares noturnos estão firmemente associados à consolidação das horas de sono à noite; a alimentação noturna é fator fortemente associado à fragmentação do sono entre as crianças de cinco meses de idade; a presença dos pais para adormecer está associada às dificuldades de sono nas crianças com idade entre um ano e cinco meses e dois anos e cinco meses. Clinicamente, as cólicas do bebê muitas vezes aparecem associadas aos distúrbios de sono, sendo que o comportamento dos pais para diminuir o choro do bebê (por exemplo, embalar com frequência, passear de carro, entre outras) levam à adoção de condutas que não favorecem o padrão de sono normal. Estudo australiano com 156 mães de crianças com insônia grave, com idade entre seis e 12 meses, detectou que as crianças que sofriam de insônia dormiam mais frequentemente na cama dos pais, eram embaladas para adormecer, demorando mais tempo para dormir e despertando com maior frequência e por maiores períodos durante a noite.

 

 

Distúrbios de sono de origem orgânica em crianças pequenas. Algumas condições clínicas alteram o padrão de sono das crianças pequenas:

• Doenças agudas, como otites, distúrbios respiratórios ou outras que cursem com dor e/ou desconforto. Costumam afetar a criança por tempo limitado, durante o período da doença. Quando diagnosticadas e tratadas, contribuem ao alívio do distúrbio de sono.

• Alergia ao leite de vaca, causando despertares frequentes, com ciclos de sono curtos e aumento do estágio 1 NREM. • Doença do refluxo gastroesofágico, que costuma acordar a criança por dor, usualmente após a terceira hora de sono. A dor é aliviada quando se retira a criança do berço.

• Doenças neurológicas, nas quais o distúrbio de sono aparece como manifestação secundária.

 

Tratamento da insônia da criança pequena Tratamento medicamentoso

Os fármacos utilizados foram neurolépticos, anti-histamínicos, barbitúricos, benzodiazepínicos e ansiolíticos, tendo o tratamento durado 8,7 dias, em média.

 A eficácia foi considerada nula pelos pais em 95% dos casos, sendo eficaz nos 5% restantes nos primeiros dias de uso, reaparecendo a sintomatologia mesmo com a continuação do tratamento.

As mães, seus bebês insones e a depressão Segundo o Manual de Diagnóstico dos Distúrbios Mentais, quarta edição revisada da Associação Americana de Psiquiatria, e o Código Internacional de Doenças, décima revisão (CID-10) da Organização Mundial de Saúde (OMS), sob o código F32, a depressão pode apresentar-se com diferentes graus: leve, moderada ou grave (36,37). A depressão pós-parto ou puerperal tem a especificidade de ocorrer imediatamente após ou em até poucas semanas (quatro semanas) após o parto. Inicialmente, era considerada, para diagnóstico, distinta de outras doenças psiquiátricas. Estudos posteriores mostraram que a depressão puerperal é clinicamente indistinguível da depressão que pode ocorrer em outras épocas da vida da mulher.

Na relação mãe-bebê, se a mãe estiver ocupada psiquicamente com seus objetos perdidos (o que se traduziria clinicamente pela depressão), não conseguirá investir na relação com seu bebê. Queixas de distúrbios de sono dos bebês associadas a sintomas de depressão materna são comuns. Há forte associação entre os dois, mas, se a mãe dorme bem, essa relação se atenua. A qualidade de sono da criança e a qualidade de sono da mãe estão associadas; a má qualidade de sono das mães está associada a distúrbios de humor, estresse e fadiga. Por outro lado, nas mães portadoras de depressão cujos filhos apresentam distúrbios do sono, o tratamento do distúrbio do sono da criança exerce papel significante na melhora da saúde emocional da mãe e dos laços entre a mãe e o bebê. Estudando insônia de crianças pequenas e suas relações com depressão materna, em estudo inicial, concluiu que são mais frequentes os sinais e sintomas depressivos em mães de bebês com insônia e que essas mães mais frequentemente alimentam seus bebês durante a noite. Encontrou também, entre as mães dos bebês insones, algumas com ideação suicida.

Considerações finais A insônia dos bebês é uma condição clínica que necessita ser avaliada sob vários aspectos. O ritmo de sono nos bebês pode e deve estabelecer-se precocemente. Os hábitos para o sono devem basear-se nas medidas de higiene do sono:

• estabelecer horário, rotinas e rituais consistentes para o sono.

• evitar estimulação física, mental ou emocional perto da hora de dormir.

• evitar oferecer alimentação durante a noite.

• evitar dormir com alguma fonte luminosa durante toda a noite.

• é desejável que a criança se habitue a adormecer sozinha, sem a presença do cuidador.

 

Referencia:

Eduardina Tenenbojm1, Sueli Rossini1, Eduard Estivill2, Francisco Segarra3, Rubens Reimão4. Causas de insônia nos primeiros anos de vida e repercussão nas mães: atualização, Rev Paul Pediatr 2010;28(2):221-6. Disponível em: file:///C:/Users/neuro_infanti/Desktop/artigo%20scielo.pdf. Acesso em: 12 de Maio de 2020.